Obrzynowo, dn. 01-09-2020r.

……………………………………………

Nazwisko i imię matki/prawnego opiekuna

……………………………………………

Nazwisko i imię ojca/prawnego opiekuna

Upoważnienie

do odbioru dziecka przez osobę niepełnoletnią

Upoważniam .............................................................................................w wieku............................

  imię i nazwisko upoważnionej osoby 

uczennicę kl. VIII Szkoły Podstawowej w Obrzynowie

do codziennego/ okresowego/jednorazowego odbierania

dziecka.....................................................................................................                             

 imię i nazwisko odbieranego dziecka

w dniach od poniedziałku do piątku.

Bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru ze szkoły przez osobę powyżej upoważnioną.

Uzasadnienie decyzji o odbiorze dziecka przez osobę niepełnoletnią:

…..................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................

....................................…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………

podpis rodziców