Obrzynowo, dn. ...........................r.

Upoważnienie do odbioru dziecka
 

Upoważniam ....................................................................................... legitymującą/ego się
^{imię i nazwisko osoby upoważnionej}
dowodem tożsamości ................................................................... do odbioru mojego

dziecka ..................................................................................../ uczennicy kl. VIII /

 ^{imię i nazwisko dziecka}

……………………………………………………………………….

 czytelny podpis matki / opiekuna prawnego

…………………..………….…………..…………………………….

 czytelny podpis ojca / opiekuna prawnego