Obrzynowo, dn. ..................r.

ZGODA NA POWRÓT  POD OPIEKĄ  OSOBY  NIEPEŁNOLETNIEJ

Wyrażam zgodę na odbiór mojego dziecka …………………………………………..................................................................................................

ze świetlicy do domu pod opieką niepełnoletniej ………………………………………………………………/uczennicy kl. VIII / w wieku……..lat.

Przyjmujemy na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego powrotu do domu.

……………………………………………………………………….

 czytelny podpis matki / opiekuna prawnego

…………………..………….…………..…………………………….

 czytelny podpis ojca / opiekuna prawnego

....................................................................................